重要：初回交際申込みの際に1度だけ記入頂くフォームです。以前に交際申込みをした事のある方は既に登録済みですのでこのフォームの記入は不要です。登録済みの方が現登録と異なる情報を再送信された場合、担当の判断により男性会員にお知らせする連絡先の情報を制限させて頂く場合がありますのでご了承下さい。

本人確認の為の記入事項：

姓・名

会員番号　( 8桁 )

住所( 省略不可 )

生年月日
年
月
日

男性会員に知らせるご自身への連絡先：

貴女が交際申込みをした男性会員から返事をもらう際の貴女への連絡先を下記に記入して下さい。会員期間中、貴女が交際申込みをした全ての男性会員に下記の連絡先を毎回共通でお知らせします。原則変更は出来ませんのでその点を考慮して決めて下さい。Emailアドレスのみを利用する事をお勧めしますが、その他の連絡先も希望により選択可能です。

Email

住所（英数字）

Tel

Fax

＊ 住所を選択の場合、会員登録情報とリンクしている為、所番地まで詳細な記入が必要です。